〈　記入例　〉

様式第７号（第９条関係）
令和６年　X月XX日

砺波市△△△

砺波市長　　　　あて

砺波　太郎

　　　　　　　　　　　　　　　 住所　
Ｙ	Ｙ	Ｙ	Ｙ	Ｙ	Ｙ	Ｙ	Ｙ	Ｙ	Ｙ	
　　　　　　　　　　　　　　　 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　                               　介護保険被保険者番号　                       
　　　　　　　　　　　　      生年月日　　　　  昭和　○年 　○月  　○日 
　　　　　　                 　 連絡先　　　　××－××××　　　　　　　　　　　　　　
砺波市シニアボランティアポイント転換交付金交付申請書

貯まったスタンプ数を記入
※令和５年新規登録で繰越のある方は合算

砺波市シニアボランティアポイント転換交付金の交付を受けたいので、シニア元気あっぷポイント手帳を添えて、次のとおり申請します。

シニアボランティアポイント数	△　△　ポイント	

１　口座振込により交付金を受ける場合

○　　○

△　　△

＜振込先口座＞
金融機関	銀行・信金
信組・農協	本店・支店
出張所	
預金の種類	１　普通
２　当座	口座番号	X	X	X	X	X	X	X	
口座名義人
（カタカナ）	トナミ　タロウ	

※個人（本人）の口座についてご記入ください。
団体の口座には、振込できかねますので、ご注意ください。

２　交付を受けた転換交付金を寄附する場合
＜寄附する基金等＞
　　　①ボランティア基金

　　　②その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

砺波市長　あて
　砺波市シニアボランティアポイント転換交付金の交付を決定するため、市が私の介護保険料の納付状況について砺波地方介護保険組合等に確認することを承諾します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　砺波　太郎